Publikacje


Siła prostoty albo dlaczego nie lubię protokołów terapii i polecam książki TRANSDIAGNOSTYCZNA TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA ZABURZEŃ EMOCJONALNYCH – PORADNIK i PODRĘCZNIK TERAPEUTY


                W XIV wieku rozpoczyna się schyłek średniowiecza. W tym czasie w Oxfordzie pracuje i tworzy William Ockham, filozof i teolog franciszkański. Wszedł on w silny konflikt ze scholastyką późnośredniowieczną. Atakował ją z wielu różnych powodów. Między innymi głosił doktrynę, że Jezus i jego uczniowie nie mieli żadnej własności. Doprowadziło to do konfliktu filozofa z papieżem Janem XXII, który uznał jego poglądy za heretyckie. Poza tym, drażniła go teoretyczna rozbudowa i skomplikowanie późnych systemów scholastycznych. Tę ostatnią cechę scholastyki poddawano później krytyce wielokrotnie, choć warto pamiętać, że początek i rozkwit tej myśli średniowiecznej jest przykładem znakomitego namysłu filozoficznego i współcześnie zawdzięczamy jej, między innymi, wiele wybitnych rozstrzygnięć logicznych. Niemniej, jak każda nauka – przynajmniej humanistyczna, choć socjologowie i historycy nauki rozciągnęliby to twierdzenie zapewne i na nauki przyrodnicze, tak i scholastyka w trakcie swego trwania ulegała dogmatyzacji i postępującej degeneracji. Zaczynała opierać się na spekulacji i coraz bardziej oddalała się od faktycznego życia. Właśnie to postanowił zaatakować Ockham. W swych rozważaniach był radykalnym nominalistą – twierdził, że pojęcia istnieją jedynie jako pewne cechy umysłu i są użyteczne w komunikacji, nie mają jednak oddzielnego bytu, jak chcieli realiści. Nie możemy odkryć żadnych cech szczególnych czyniących na przykład człowieka. O uznaniu kogoś za człowieka decyduje jedynie użycie języka. Ze swoim nominalizmem wiązał swój radykalny sprzeciw wobec komplikowania systemów wyjaśniania świata i doświadczenia. Uważał, że jeżeli mamy dostępne dwie teorie równie dobrze wyjaśniające daną klasę zjawisk, to należy wybrać i posługiwać się tą z nich, która jest prostsza. Ta zasada heurystyczna jest nazywana obecnie, od jego nazwiska, brzytwą Ockhama (choć była formułowana wcześniej w rozważaniach filozoficznych, nigdy wcześniej tak radykalnie). Po swojej śmierci został oficjalnie zrehabilitowany przez papieża Innocentego VI.

Czemu tak długi wstęp o zapomnianej doktrynie filozoficznej w recenzji jak najbardziej praktycznego podręcznika terapii poznawczo-behawioralnej? Otóż dostrzegam wiele podobieństw pomiędzy ujednoliconym protokołem terapeutycznym zaproponowanym przez Davida H. Barlowa i jego współpracowników a nominalistycznym programem średniowiecznego filozofa i zakonnika. Ponadto, wyrażam obawy, że współczesna, klasyczna terapia poznawczo-behawioralna (w tekście będę posługiwał się na jej oznaczenie skrótem TPB) zaczyna niebezpiecznie zbliżać się do schyłkowej scholastyki i podobnie jak ona zaczyna żywić się sama sobą. Wreszcie, zastanawia mnie recepcja pracy Barlowa. Współczesną formą ekskomuniki często staje się przemilczanie albo normalizacja przełomowych programów badawczych. Będę argumentował, że praca Barlowa i współpracowników nie zasługuje na to.

Co jest tak przełomowego w pozycji wydanej przez Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne? Po pierwsze, transdiagnostyczne podejście do leczenia zaburzeń emocjonalnych. Początkujący, ale i doświadczeni terapeuci poznawczo-behawioralni często stykają się z problemem, który wyrażają słowami: „od czego mam zacząć terapię?”. Problem ten pojawia się wówczas, gdy mamy do czynienia z osobami spełniającymi więcej niż jedno rozpoznanie zaburzeń psychicznych, co w praktyce klinicznej jest raczej normą niż wyjątkiem. Wtedy pojawia się pytanie, od wdrożenia jakiego konkretnego protokołu rozpocząć pracę terapeutyczną. Najczęściej na superwizjach zaleca się w takim przypadku żonglowanie różnymi protokołami, co jest rozwiązaniem racjonalnym, choć narażonym na krytykę odejścia od prowadzenia terapii opartej na dowodach naukowych. Między innymi ta konstatacja tkwi u podłoża Transdiagnostycznej terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń emocjonalnych. Ponadto David H. Barlow i jego współpracownicy zauważyli, że wiele protokołów terapeutycznych zasadniczo opisuje podobne umiejętności psychologiczne. Oczywiście, pojawiają się one w różnych układach, kolejnościach czy konstelacjach, jednak wydaje się, że wszystkie protokoły TPB są do siebie podobne (często prowadzi to do znużenia studentów i studentek w trakcie czteroletnich kursów terapii poznawczo-behawioralnej, którzy od pewnego momentu stykają się na wykładach wciąż z tymi samymi treściami, podawanymi przez różnych wykładowców i wykładowczynie w zmienionych układach).

Rewolucyjność Barlowa w tym kontekście polega na podaniu bardzo prostej konceptualizacji problemów zdrowia psychicznego, która może odnosić się do wielu (jeżeli nie wszystkich) zaburzeń emocjonalnych. Zaburzenia emocjonalne to wszystkie te jednostki chorobowe, które charakteryzują się tym, że osoba nimi dotknięta przeżywa silny, nieprzyjemny afekt, którego nie akceptuje i pod jego wpływem podejmuje zachowania służące znalezieniu ulgi. W definicji tej mamy trzy komponenty, na które kieruje się uwaga terapeutów poznawczo-behawioralnych pracujących transdiagnostycznie. Po pierwsze, silny negatywny afekt. Wydaje się, że jest to cecha silnie uwarunkowana biologicznie, od której trudno uciec. Część z nas jest silniej lękowa, depresyjna, ma wyższy próg pobudzenia etc. To rozumienie biologicznej podatności na silne emocje łączy Barlowa na przykład z bio-psycho-społecznym rozumieniem powstawania zaburzeń typu border-line, zaproponowanym przez Marshę Linehan. Jeżeli to założenie jest prawdziwe, to celem terapii przestaje być ograniczenie afektu – jak było we wcześniejszych programach TPB. Po drugie – brak akceptacji emocji. Wiąże się on z trzema problemami psychologicznymi. Po pierwsze, błędną meta-poznawczą oceną przeżywania emocji (która każe nam wierzyć, że emocje są czymś złym, niechcianym, prowadzącym do problemów etc.). Błędna ocena metapoznawcza wiążę się często z brakiem elastyczności poznawczej. Osoby cierpiące na zaburzenia emocjonalne traktują swoje myśli i oceny ze śmiertelną powagą, co często prowadzi do problemów. Jeżeli bowiem zmuszam swój umysł do wydania prawdziwych osądów w związku ze sprawami, co do których nie mogę mieć żadnej pewności (na przykład do przewidywania przyszłości albo rozważania nad ostatecznymi ocenami jakichś zdarzeń etc.), doprowadzam go do jałowego wysiłku i frustracji. Brak akceptacji emocji wiąże się również z małą umiejętnością skupienia się na tu i teraz. Osoby mające ten problem najczęściej zatapiają się rozmyślaniach o przeszłości (robią to z powodu płonnej nadziei na wyciągnięcie nauki z uprzednich błędów, choć zamiast nauki wyciągają z niej jedynie niekończącą się samokrytykę) lub przyszłości (aby nastawić się na możliwe, choć niepewne tragedie, czym nic nie zmieniają, a psują sobie nastrój). Z tej konceptualizacji wynikają dwa cele terapeutyczne: zwiększenie elastyczności psychologicznej (służą temu między innymi różne techniki poznawcze) oraz nauka umiejętności bycia tu-i-teraz – innymi słowy nauka uważności.

Brak akceptacji emocji prowadzi do zachowań, które mają rozładować silny, a niechciany afekt. Zachowania te przybierają postać bądź to zachowań emocjonalnych (w których reagujemy impulsywnie i zgodnie z emocją – wybuchamy złością, wielokrotnie przepraszamy, aby pozbyć się wstydu etc.), bądź szerokiej klasy zachowań unikowych, gdy robimy wszystko, żeby nie czuć nieprzyjemnych emocji (może to być unikanie jawne, gdy rezygnuję z pójścia na przyjęcie, żeby nie odczuwać lęku; dyskretne, gdy staram się zmniejszyć poziom dyskomfortu, tkwiąc w nieprzyjemnej sytuacji – na przykład poprzez niepatrzenie w oczy w trakcie rozmowy; poznawcze, gdy staram się zająć swoje myśli czymś przyjemnym, żeby nie zamartwiać się innymi treściami; czy wreszcie korzystanie z sygnałów bezpieczeństwa, a więc różnych przedmiotów czy form zapewnień – na przykład leki uspakajające w torebce). Na krótką metę każde z tych zachowań jest racjonalne. Nikt z nas nie chce czuć się źle, a wszystkie te zachowania prowadzą do szybkiego rozładowania dystresu. Niestety, na dłuższą metę mogą prowadzić one do podtrzymywania problemu. Po pierwsze, potwierdzają one wszystkie negatywne przekonania meta-poznawcze o emocjach, a tym samym zwiększają chęć ich tłumienia. Po drugie, powodują, że emocje wtórne powstające na bazie emocji pierwotnie przeżywanych stają się jeszcze bardziej nieprzyjemne. Po trzecie wreszcie, często oddalają nas od takiego życia, jakie w rzeczywistości chcielibyśmy prowadzić. Jeżeli tak, to terapia poza wzrostem umiejętności bycia tu-i-teraz, umiejętności akceptacji i elastyczności psychologicznej ma prowadzić również do nauki nowych form zachowań, które są z jednej strony trudniejsze, ale drugiej zapewniają większy komfort życia w przyszłości. A zatem w transdiagnostycznym protokole leczenia zaburzeń emocjonalnych pojawiają się również rozdziały o zachowaniach emocjonalnych oraz o ekspozycji na nieprzyjemne emocje (czyli o podejmowaniu działań, mimo nieprzyjemnych emocji).

Generalnie, realizując protokół stworzony przez Barlowa, postępujemy zgodnie z procedurą zebraną w piękną metaforę budowy domu. Na początku zaczynamy od fundamentów, czyli wzmocnienia motywacji u osoby, z którą pracujemy. Na tym etapie autorzy protokołu odwołują się do koncepcji dialogu motywującego i proponują, między innymi, stworzenie wspólnie z klientem/klientką listy za i przeciw terapii oraz za i przeciw utrzymaniu status quo. Bilans decyzyjny jest często przydatną techniką, zwłaszcza w stosunku do osób, które – odwołując się do transteortycznego modelu zmiany Prochasky i DiClemente – podjęły decyzję. W tej fazie bilans pozwala na utwierdzenie się w tej decyzji. Natomiast w przypadku osób w fazie kontemplacji bilans może tę kontemplację jedynie pogłębić – klienci widzą wówczas wszystkie argumenty, co jedynie pogłębia frustrację kontemplacją i może nie być pomocne. Warto o tym pamiętać, realizując protokół.

Parter – to psychoedukacja o emocjach, pierwsze piętro – nauka umiejętności uważności, drugie piętro – nauka umiejętności tworzenia innych punktów widzenia (elastyczność psychologiczna), tolerowania nieprzyjemnych doznań fizycznych związanych z przeżyciami emocjonalnymi oraz przeciwdziałania emocjonalnym zachowaniom. Terapię wieńczą procedury ekspozycyjne, to jest zachęcanie pacjentów/pacjentek do angażowania się w wartościowe działania wraz z przeżywaniem nieprzyjemnych emocji.

Barlow i jego współpracownicy w wielu artkułach pokazali skuteczności swojego podejścia. Jeżeli zaś mamy do czynienia z dwoma konkurencyjnymi podejściami w leczeniu tych samych zaburzeń – klasycznymi podejściami TPB czy ujednoliconym protokołem transdiagnostycznej terapii poznawczo-behawioralnej leczenia zaburzeń emocjonalnych, to stosując brzytwę Ockhama należy wybrać prostsze podejście. To właśnie czyni książki wydane przez Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne tak rewolucyjnymi.

Na koniec tej recenzji jedna przestroga i wyjaśnienie, dlaczego mimo swojej niechęci do protokołów terapeutycznych ten akurat polecam. Protokoły terapeutyczne są przydatne z wielu różnych względów. Po pierwsze, zapewniają jakąś formę kontroli przebiegu terapii oraz ocenę jej skuteczności. Są silnie związane z projektem badawczym, jaki od początku towarzyszy TPB, mającym za zadanie uzasadnić w naukowy sposób jej skuteczność. Projekt ten oparty jest na ścisłej analogii między procedurą terapeutyczną i procedurą medyczną. Przyjęcie tej analogii pozwala na stosowanie tych samych procedur badawczych w odniesieniu do skuteczności psychoterapii, co w naukach medycznych. (Analogia ta jednak jest przez część badaczy podważana). Po drugie, początkującym terapeutom i terapeutkom mogą nieść ulgę i dawać większe poczucie sprawstwa związane z przekonaniem, że dzięki protokołom wiedzą dokładnie, co mają „robić” z klientem/klientką. Są mapą drogową ułatwiającą poruszanie się. Warto jednak pamiętać, że to, co może nieść ulgę, może również prowadzić do problemów. Silne przywiązanie się do protokołu może obniżać elastyczność psychologiczną oraz umiejętność bycia tu-i-teraz i adekwatnego reagowania na potrzeby osoby w gabinecie. Tym samym terapeuci i terapeutki tracą umiejętność modelowania elastyczności psychologicznej, co może prowadzić do gorszych efektów terapii. Protokół Barlowa wydaje się temu zapobiegać, jego autorzy wielokrotnie powtarzają, że przedstawiona kolejność i długość poszczególnych modułów może ulegać zmianie. Z pewnością książka wydana przez GWP daje znakomity materiał dla osób pragnących realizować na przykład grupowe warsztaty umiejętności psychologicznych. Rekomenduję rozpoczęcie lektury od Poradnika, Podręcznik terapeuty traktując jako pozycję uzupełniającą pozwalającą odnaleźć się w pewnych trudnościach (choć na pewno nie wszystkich!), jakie mogą pojawić się w trakcie terapii.

Generalnie odczytuję ducha Transdiagnostycznej terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń emocjonalnych, jako pozycję atakującą sformułowanie: „radzić sobie z emocjami”. W rzeczywistości sformułowanie to oznacza: 1. Nie odczuwać określonych emocji albo 2. Zachowywać się pod wpływem emocji w sposób, który prowadzi do niechcianych konsekwencji. Ponieważ nie możemy przestać odczuwać emocji (przynajmniej bez potężnej interwencji medycznej), pierwsze rozumienie „radzenia sobie z emocjami” jest niemożliwe do wdrożenia. A jeżeli przyjmujemy rozumienie drugie, to od razu widać, że nie o emocje w nim chodzi, a o zmianę zachowania – więc tu również nie ma żadnego „radzenia sobie z emocjami”. Przeżywajmy emocje i działajmy tak jak chcemy, a nie tak jak one nam podpowiadają. I uwolnijmy się od poczucia winy związanego z pojęciem „radzenia sobie z emocjami” – nie można sobie z nimi nie poradzić, tak jak z napisaniem trudnej klasówki z matematyki. Za tę prostotę i trudną naukę podziwiam recenzowane książki.


TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA OPARTA NA PROCESACH Wiedza i kluczowe kompetencje


Dwaj wybitni badacze – Steven C. Hayes i Stefan G. Hofmann – stworzyli książkę przełomową, która łączy korzyści płynące z różnych modeli w ramach terapii poznawczo-behawioralnej, w tym nurtów tak zwanej trzeciej fali. Jest to pierwsza tak wszechstronna publikacja – zawiera przegląd najważniejszych założeń, dziedzin i obszarów stanowiących teoretyczne fundamenty tytułowego podejścia jako zbioru empirycznie zweryfikowanych terapii, a także szczegółowe omówienie podstawowych kompetencji klinicznych w zakresie interwencji behawioralnych, poznawczych, doświadczeniowych oraz opartych na akceptacji i uważności… Więcej na stronie Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego / GWP


Zapraszamy także do lektury recenzji autorstwa Konrada Ambroziaka:

Na samym początku warto wspomnieć dwa słowa o redaktorach tego tomu. Steven C. Hayes jest jednym z twórców teorii ram relacyjnych i terapii akceptacji i zaangażowania. Uważa się za kontynuatora i odnowiciela tradycji behawioralnych w psychologii oraz jest znanym i barwnym krytykiem klasycznego podejścia proponowanego przez terapię poznawczo-behawioralną. Stefan G. Hofmann jest wybitnym badaczem skuteczności terapii poznawczo-behawioralnych (pisał rozdział o poznawczym modelu napadów paniki do książki Mark A. Reinecke i David A. Clarka) oraz badaczem emocji i przetwarzania emocjonalnego. Taka współpraca redaktorów (na pierwszy rzut oka – egzotyczna) może w czytelnikach i czytelniczkach tomu Psychoterapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach wzbudzać zainteresowanie i niepewność, co do treści, jakie znajdą w książce. I faktycznie, po uważnej lekturze tej pozycji muszę przyznać, że nowa pozycja wydana przez GWP jest pozycją rewolucyjną… Więcej na stronie ACBS Polska