Publikacje – Fundacja Psycho-Edukacja

“Co ma psychologia do autorytaryzmu w oświacie” – Konrad Ambroziak

Esej ten powstał na podstawie dwóch wykładów wygłoszonych dla dyrektorów i dyrektorek warszawskich placówek oświatowych w Warszawskim Centrum Innowacji Społecznych i Edukacyjnych 25 sierpnia bieżącego roku i osadzony jest w kontekstualnych naukach o zachowaniu. Założenia tych nauk są proste. Po pierwsze, twierdzimy w nich, że psychologia powinna badać zachowania ludzi. Zachowania rozumiemy szeroko: zachowaniem jest wszystko, co człowiek może zrobić i może być zaobserwowane czy to przez otoczenie czy tylko nas samych. Zachowaniem jest na przykład chodzenie, myślenie, jedzenie, odczuwanie. Po drugie, żeby zrozumieć dane zachowanie, musimy zrozumieć kontekst, w którym ono się pojawia. Nie możemy ocenić samego zachowania w oderwaniu od kontekstu. Żeby to zrozumieć weźmy taki bardzo prosty przykład. Bardzo dużo mówimy o uzależnieniach od telefonów komórkowych, nowych mediów. Jeżeli weźmiemy pod uwagę kontekst takiego zachowania, to jego ocena może się mocno zmienić. Dziecko, które cierpi na fobię społeczną boi się kontaktu z rówieśnikami i nie chce z nimi rozmawiać. Dla takiego dziecka spoglądanie w telefon komórkowy jest ucieczką od kontaktu. Takie zachowanie jest niefunkcjonalne, redukuje jedynie poziom niepokoju (dlatego jest kontynuowane), jednak nie zapewnia innych korzyści. Zmieńmy jednak trochę kontekst i wyobraźmy sobie, że dziecko, które siedzi przed komputerem, cierpi na zespół Aspergera czy inne zaburzenia ze spektrum autyzmu. Wiemy, że takie dzieci mają bardzo dużą trudność w czytaniu emocji innych ludzi w bezpośrednim kontakcie a trudność ta znika, jeżeli kontaktują się na przykład z rówieśnikami przez komunikatory. Tam łatwiej im zrozumieć intencje rozmówców, ponieważ pomagają im w tym na przykład emotikony. Takie zachowanie możemy rozumieć jako korzystne, ponieważ zwiększa kontakty społeczne dziecka.

Z trzecią fali terapii behawioralnych związane jest odmienne od klasycznego rozumienie zdrowia i choroby psychicznej. Klasycznie myślimy, że jesteśmy psychicznie zdrowi wtedy, gdy po pierwsze nie odczuwamy nieprzyjemnych uczuć (takich jak złość, smutek, lęk czy odraza). Poza tym, gdy nie zachowujemy się niezdrowo (na przykład nie pijemy, nie okaleczamy się, nie mamy myśli samobójczych) i jesteśmy wydajni w pracy.

Z perspektywy kontekstualnych nauk o zachowaniu widzimy te sprawy odmienne. Po pierwsze mówimy o tym, że nieprzyjemne uczucia o czymś mówią i coś znaczą, o czymś nas informują, i że to, co możemy z nimi robić, to je zaakceptować. Jak już stwierdziliśmy, nie myślimy też o tym, że jakieś zachowanie może być patologiczne poza kontekstem. Wreszcie nie chodzi nam o ludzką wydajność a o zachęcenie ludzi do życia zgodnego z ich wartościami. Cierpienie, smutek, lęk i złość bardzo często pojawia się wówczas, gdy przez sytuację jesteśmy zmuszeni porzucić nasze wartości. Wówczas „leczenie” tych emocji może bardziej nam szkodzić niż pomagać. Klasyczne myślenie o chorobach psychicznych może prowadzić do prywatyzowania nieszczęścia. Ludzie stają się odpowiedzialni za własne emocje, zdejmujemy zaś odpowiedzialność z sytuacji, która je wywołuje. Tutaj warto wziąć pod uwagę, na przykład, badania przeprowadzone przez instytut Gallupa w latach 2011/2012 które pokazały, że 63 procent z nas nie lubi swojej pracy i w niej lunatykuje a 24 procent z nas aktywnie nie znosi swojej pracy. Jednocześnie wiemy, że około 30 procent populacji doświadczy zaburzeń depresyjnych. Czy w tym kontekście, jeżeli 25 procent z nas nie znosi swojej pracy można mówić o chorobie psychicznej jaką jest depresja? Oczywiście możemy dać (i dajemy) na to leki. Jednym ze skutków nadużywania leków przeciwdepresyjnych jest to, że ryby słodkowodne mają w sobie zawartość substancji antydepresyjnych, która może być czynna klinicznie.

W eseju tym chcemy pokazać, jak szerszy kontekst zmian w edukacji w kierunku autorytarnego nią zarządzania będzie wpływał na pogorszenie dobrostanu psychicznego młodych ludzi oraz nauczycieli i nauczycielek. Nasz sprzeciw wobec tych tendencji nie jest zatem wyrazem tylko pewnej postawy ideologicznej (choć z pewnością jest również oparty na wartościach przez nas wyznawanych) ale jest również i przede wszystkim podyktowany względami pragmatycznymi. Jeżeli chcemy zadbać o dobrostan psychologiczny młodych ludzi musimy dbać o dobre funkcjonowanie oświaty. Inna opcja – zwiększenie nadzoru psychiatrycznego nad młodymi ludźmi i podawanie im leków jest w obecnej sytuacji trudne w Polsce do zrealizowania ze względu na zapaść psychiatrii dziecięcej.

Autorytaryzm możemy rozumieć jako pewien nieskuteczną odpowiedź na lęk tych z nas, którzy nie chcą przeżywać nieprzyjemnych emocji. Najczęściej lęk ten pojawia się jako odpowiedź na spotkanie z innymi, którzy wierzą w inny system wartości oraz zachowują się w sposób, który trudno zaakceptować autorytarystom. Żeby go uniknąć postanawiają: po pierwsze, wyeliminować z przestrzeni publicznej inne wartości przez narzucenie swoich. Po drugie, starają się oni działać zgodnie ze sztywnymi werbalnymi zasadami postępowania, przez co czynią swoje zachowania niewrażliwymi na bodźce pochodzące z doświadczenia. Twierdzimy, że jest to nieskuteczny sposób postępowania, ponieważ w dzisiejszym, globalnym świecie marzenie o wyeliminowaniu odmiennych systemów wartości poprzez narzucenie wartości przez siebie wyznawanych jest płonne. Płonne marzenia prowadzą do frustracji, powiększają jedynie lęk i prowadzą do wzmożenia nieskutecznych działań. Zaś zachowanie sterowane sztywnymi regułami werbalnymi prowadzi do nieelastyczności psychologicznej, która jest przyczyną powstawania psychopatologii.

Brak elastyczności psychologicznej można zrozumieć na prostym przykładzie. Załóżmy, że mam wpojoną zasadę, że w weekend należy sprzątać mieszkanie. To bardzo pożyteczna zasada, pozwalająca mi dbać o porządek. Jednak jeżeli stosuję ją w sposób bezwyjątkowy mogę wpędzić się w kłopoty. Jeżeli nie jestem w stanie zrezygnować z tej zasady w sytuacji gdy jestem chory, albo bardzo zmęczony, bo boję się, że gdy nie sprzątnę nie stawię czoła wyrzutom sumienia, lękowi przed oceną innych ludzi czy innymi nieszczęściami, które podpowiada mój umysł, to może mieszkanie będę miał czyste, ale stan mojego zdrowia będzie się systematycznie pogarszał. Autorytaryści nie znoszą takiej swobody.

Autorytaryzm zaraża ludzi lękiem. Behawioryzm postuluje, że jednym z głównych sposobów uczenia się jest modelowanie. To swoim zachowaniem często najlepiej pokazujemy innym jak mają się zachowywać. Wiemy również, że osoby obdarzane autorytetem są bardzo skutecznymi modelami. Wynika z tego, że system oświaty zarządzany przez autorytarystów będzie pokazywał innym pracownikom oświaty, że po pierwsze świat jest zagrażający i niebezpieczny (będzie modelował lęk) a następnie będzie modelował nieskuteczne metody zarządzania tym lękiem. Ponadto wydaje się uprawomocnione przekonanie, że władza będzie wynagradzała autorytarne zachowania swoich podwładnych a tym samym je wzmacniała.

Autorytaryzm może prowadzić również do efektu przeciwnego. W latach 80 ubiegłego wieku dwójka psychologów odkryła prawo, które nazwali reaktancją psychologiczną. Mówi ono, że ilość zachowań problemowych drastycznie wzrasta wtedy, gdy czujemy, że nasza wolność jest zagrożona. Im bardziej czujemy się naciskani, straszeni, zmuszani, tym bardziej zachowujemy się wbrew tym naciskom. W języku polskim zasadę reaktancji psychologicznej oddaje odpowiedzenie: „na złość babci odmrożę sobie uszy”. W okresie pandemii mieliśmy do czynienia z co najmniej dwoma kampaniami mającymi zachęcać ludzi do noszenia maseczek. Jedna, społeczna (czyli zrobiona za pieniądze podatników) pokazywała radosnego młodego człowieka, który ignoruje nakaz noszenia maseczki. Pod koniec widzimy go na łóżku szpitalnym w chwili gdy medycy zakładają mu maskę tlenową. Druga, zrobiona przez podmiot prywatny, pokazywała grupę młodych ludzi w maseczkach cieszących się z bezpośredniego spotkania. Głos z offu mówił, że mimo maseczki możemy i tak rozpoznać radość na naszych twarzach. To zaskakująco smutne, że mimo badań w obrębie behawioryzmu trwających co najmniej od lat 60 ubiegłego wieku niektórzy w Polsce wciąż myślą, że skutecznym sposobem wychowania jest straszenie.

Oczywiście, autorytaryści mogą skutecznie przestraszyć. Robią to, ponieważ często utożsamiają strach z szacunkiem. Behawioryzm jednak i tu przychodzi z niewesołą prognozą. Wiemy, że zachowania, które spotykają się z reakcją awersyjną (czyli nieprzyjemnymi konsekwencjami) są wygaszane. Jednak wiemy również, że mamy skłonność do nich wracać wtedy gdy kara za nie ustąpi. Możemy kogoś karaniem zmusić, żeby przestał zachowywać się w sposób, jakiego nie chcemy, nie nauczymy go jednak niczego innego w zamian.

Autorytarne zarządzanie systemem oświaty wpłynie na nauczycielki i nauczycieli. Pisaliśmy już, że jedną z bardziej skutecznych metod nauczania jest modelowanie, czyli pokazywanie własnym zachowaniem zachowań, których chcemy uczyć. Oczywiście nauczycielki i nauczyciele mogą wiele mówić o zachowaniach służących dobrostanowi psychicznemu. Ale jeżeli sami będą zachowywać w sposób niezgodny z tymi zasadami niewiele nauczą młodych ludzi. Z pewnością do przeżycia dobrostanu psychicznego potrzebne są następujące warunki. Po pierwsze musimy mieć poczucie wpływu na sytuację (to znaczy musimy mieć wrażenie, że nasze zachowania coś zmieniają i możemy nimi sterować). Po drugie musimy mieć przekonanie, że podążamy za własnymi wartościami. Po trzecie wreszcie, przynajmniej czasami musimy spotykać się z docenieniem i szacunkiem. Jeżeli te warunki nie zostaną spełnione, nie będziemy doświadczać dobrostanu psychicznego. Nauczycielki i nauczyciele nie doświadczający dobrostanu psychicznego mogą przeżywać wiele frustracji i niepokoju. W autorytarnym systemie może to ich skłaniać do autorytarnych form przekazywania wiedzy, co będzie multiplikować problemy psychologiczne związane z autorytaryzmem u ich wychowanek i wychowanków.

Na koniec należy również wspomnieć o samych treściach nauczania. Po pierwsze, należy ze smutkiem stwierdzić, że w Polsce nie ma żadnych pomysłów na przekazywanie wiedzy psychologicznej młodym ludziom. Jeżeli się ona pojawia, to w ramach programów profilaktycznych. Innymi słowy, uczymy młodych ludzi, czego mają nie robić (nie pić, nie zażywać narkotyków, nie zachowywać się w sposób im zagrażający i tym podobne). Nie uczymy ich, jak zarządzać swoimi nieprzyjemnymi emocjami, jak rozpoznawać własne wartości i starać się żyć z nimi w zgodzie. Po drugie, należy przypuszczać, że duża część wiedzy psychologicznej podawanej przy okazji różnych kampanii profilaktycznych (prowadzonych w znacznej mierze przez osoby związane z fundacjami i stowarzyszeniami) zniknie z polskich szkół. Nie będzie lekcji o tolerancji, równości, zdrowiu seksualnym. Niepokoi nas ilość zachowań autoagresywnych i samobójczych wśród dzieci i młodzieży. Jeżeli weźmiemy pod uwagę, że wiele z tych zachowań podejmowanych jest przez nastolatki i nastolatków zmagających się na przykład z problemami związanymi z ich seksualnością (szeroko pojętą – oczywiście chodzi nam i osoby z grup LGBTQ+, jak i dzieci heteronormatywne mające problemy z obrazem własnego ciała, jak również dostęp do wiedzy związanej z antykoncepcją i inne), to takie działania w sposób ewidentny należy uznać za wyraz złej woli oraz świadome działanie systemowe zwiększające wystąpienia zachowań samobójczych wśród młodych osób.

Jeżeli chcemy dbać o dobrostan psychiczny dzieci i młodzieży, musimy sprzeciwić się autorytarnym tendencjom zarządzania polską oświatą.

“Przychodzicie zadbać o nasze dobro” – Hanna Miecznikowska

“Jestem w szoku, że przychodzicie zadbać o nasze dobro, o nas samych” – powiedziała jedna z uczestniczek naszych warsztatów dla nauczycieli.

Tak, to smutna prawda, że nauczyciele przywykli nie myśleć o sobie, nie traktować siebie samych jako ważne (najważniejsze) narzędzie swojej pracy. A my – społeczeństwo, politycy – wydatnie im w tym pomagamy wiele wymagając i ledwie (jeśli w ogóle) doceniając.

Tymczasem od dobrostanu nauczyciela zależy relacja, jaką będzie w stanie budować z uczniem. To nie opinia, to fakt. Możemy go zignorować, ale od tego potrzeba zadbania o dobrostan nauczycieli nie zniknie. Możemy też zrobić coś, by ten dobrostan zwiększyć. Choć w kilku szkołach, choć u paru nauczycieli. Każdy nauczyciel się liczy.

Dla nas w Fundacji Psycho-Edukacja to ważne. Dlatego podejmujemy działania ku temu, co ważne.

Teraz są to warsztaty dla nauczycieli warszawskich szkół pokazujące im jak być uważnym na to, co się dziele w nich i z nimi w sytuacjach kryzysowych. By widzieli całość, by nie tracili energii na pozbywanie się tego, co trudne, by umieli przekierować ją na to, co ważne ale też mogli świadomie wybrać danie sobie ulgi, gdy jest to im potrzebne.

Nauczyciele, którzy uczestniczą w naszych warsztatach mówią, że to ma sens. To dla mnie ważne.

Przed jutrzejszym warsztatem wzmacniam się refleksjami osób uczestniczących w poprzednich:

pobyłam ze sobą, dowiedziałam się więcej o sobie
uporządkował mi ten warsztat to, co mam w środku
ponazywałam i już samo to pomaga
czuję się bardziej członkiem grupy
zobaczyłam, że inni, nawet ci bardziej doświadczeni, mają te same obawy, co ja
myślę, że wykorzystam to też w życiu prywatnym, że to uniwersalne narzędzie

Nauczyciele – dobrze, że jesteście!

Recenzja książki “Uzależniony mózg” Suzette Glasner-Edwards – Anna Biernacka

Książka „Uzależniony mózg” Suzette Glasner-Edwards przeznaczona jest dla osób, które pragną wyzwolić się nałogu związanego z zażywaniem substancji. W pierwszej części tekstu autorka przystępnie wyjaśnia mechanizm powstawania i utrzymywania się uzależnienia oraz jego konsekwencje. W kolejnych częściach opisuje sposoby i rodzaje działań przydatne na różnych etapach wychodzenia z nałogu. Strategie, techniki i liczne ćwiczenia zaczerpnięte są z trzech modeli terapii uzależnień o udowodnionej skuteczności (tzw. evidence-based): dialogu motywującego, terapii poznawczo-behawioralnej i praktyki uważności. Ostatni rozdział zawiera instrukcję i materiały umożliwiające samodzielne utworzenie osobistego planu zdrowienia.

Autorka odnosi się do osób uzależnionych z szacunkiem, traktuje je podmiotowo, jako osoby odpowiedzialne za swoje decyzje. Zachęca do samoobserwacji i wypróbowywania różnych sposobów radzenia sobie w celu wyboru tych najwłaściwszych-. Nie narzuca jednego modelu terapii uzależnień. Potwierdza zgodność technik przedstawionych w książce z programem 12 kroków, podaje również alternatywę w postaci programu SMART Recovery osadzonego w nurcie terapii poznawczo-behawioralnej. Tytułowa koncepcja mózgu „uzależnionego” pozwala odbiorcy na nieutożsamianie się z chorobą, zauważanie i docenianie zdrowej, racjonalnej części siebie i jej wzmacnianie. Lekturę uatrakcyjniają przytoczone opisy przypadków osób zmagających się z nałogiem w różnych sytuacjach, ich myśli, emocje, przykładowe dialogi. Opisywane są zarówno sukcesy jak i porażki, co pomaga lepiej zrozumieć mechanizmy działające u osoby uzależnionej i wpływ sposobu myślenia na podejmowane decyzje.

Atutem opracowania są liczne informacje praktyczne związane z komunikacją z innymi, w takich sytuacjach jak szukanie specjalistycznej pomocy, asertywne odmawianie czy proszenie o wsparcie.

Bardzo pomocne może okazać się przytaczane motto „Nie bądź silny, bądź mądry.”. Przyjęcie go pozwala na odrzucenie nierealistycznych oczekiwań wobec siebie i podejmowanie kroków sprzyjających zdrowieniu, takich jak unikanie imprez z alkoholem czy proszenie o wsparcie członków rodziny. W książce panuje równowaga między różnymi strategiami działania – potrzebą budowania i utrzymywania motywacji do zmiany, radzeniem sobie z myślami i emocjami, budowaniem sieci wsparcia, aktywizacją behawioralną. Znormalizowana jest możliwość wpadki lub nawrotu do zażywania substancji, które są rzeczywistością wielu osób zmagających się z uzależnieniem. Omówienie sytuacji jako typowej i zachęta do przygotowania planu działania jest dobrą profilaktyką zapobiegająca zniechęceniu i porzuceniu podjętych starań w razie takiego „kroku w tył”. Na końcu książki czytelnik znajdzie indeks z linkami do stron www i pozycji literatury zawierających bardziej szczegółowe informacje na temat mechanizmów uzależnienia i prezentowanych metod, a także konkretne wskazówki dotyczące uzyskania profesjonalnej pomocy.

W książce autorka obszernie omawia strategię zmiany dialogu wewnętrznego przez kwestionowanie myśli podtrzymujących nałóg i zastępowanie ich myślami sprzyjającymi podejmowaniu bezpiecznych, prozdrowotnych decyzji. Szkoda, że w opisach zabrakło techniki zakotwiczania uniwersalnych zdrowych myśli czyli wzmacniania ich poprzez łączenie z przyjemnymi emocjami i systematyczne utrwalanie.

Wydaje się, że praktyka uważności została przez autorkę potraktowana „po macoszemu”. Wprawdzie wyjaśnione zostało jej znaczenie praktyczne – wyczulenie na sygnały dawane przez ciało, zatrzymanie wyuczonej automatycznej reakcji, zyskanie czasu na świadomą decyzję. Zaprezentowane zostały też stosunkowo proste ćwiczenia takie jak świadome oddychanie, uważne jedzenie i chodzenie. W tekście zabrakło jednak informacji o możliwości bardzo mocnych i trudnych doświadczeń, które mogą pojawić się u niektórych osób w trakcie uważnego obserwowania sygnałów płynących z własnego ciała. Praktyka życzliwości i współczucia wobec siebie samego, tak ważna w przypadku osób z aktywnym głosem krytycznym i tendencją do karania siebie, została zaledwie wspomniana na końcu rozdziału.

Kontrowersyjne wydaje się prezentowane wielokrotne w tekście założenie, że człowiek uzależniony od substancji może w zasadzie samodzielnie, przy pomocy poradnika wyzwolić się z nałogu. Nie jest to niemożliwe, jednak warto byłoby może bardziej podkreślić, że w w wielu przypadkach niezbędna jest również profesjonalna pomoc.

Książka napisana jest prostym językiem, łatwo się ją czyta. Prezentowane treści z pewnością są dostępne dla profesjonalistów jak i osób zmagających się z nałogiem. Poza tym, pozwala osobom zajmującym się terapią alkoholową na stworzenie własnego planu pracy z osobami uzależnionymi.

Podsumowując, książka „Uzależniony mózg” może służyć jako wartościowa lektura pomagająca zrozumieć mechanizmy uzależnienia i sposoby walki z nałogiem. Zawarte w niej porady i ćwiczenia mogą być cenną pomocą w procesie terapii.

Anna Biernacka

Siła prostoty albo dlaczego nie lubię protokołów terapii i polecam książki TRANSDIAGNOSTYCZNA TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA ZABURZEŃ EMOCJONALNYCH – PORADNIK i PODRĘCZNIK TERAPEUTY

W XIV wieku rozpoczyna się schyłek średniowiecza. W tym czasie w Oxfordzie pracuje i tworzy William Ockham, filozof i teolog franciszkański. Wszedł on w silny konflikt ze scholastyką późnośredniowieczną. Atakował ją z wielu różnych powodów. Między innymi głosił doktrynę, że Jezus i jego uczniowie nie mieli żadnej własności. Doprowadziło to do konfliktu filozofa z papieżem Janem XXII, który uznał jego poglądy za heretyckie. Poza tym, drażniła go teoretyczna rozbudowa i skomplikowanie późnych systemów scholastycznych. Tę ostatnią cechę scholastyki poddawano później krytyce wielokrotnie, choć warto pamiętać, że początek i rozkwit tej myśli średniowiecznej jest przykładem znakomitego namysłu filozoficznego i współcześnie zawdzięczamy jej, między innymi, wiele wybitnych rozstrzygnięć logicznych. Niemniej, jak każda nauka – przynajmniej humanistyczna, choć socjologowie i historycy nauki rozciągnęliby to twierdzenie zapewne i na nauki przyrodnicze, tak i scholastyka w trakcie swego trwania ulegała dogmatyzacji i postępującej degeneracji. Zaczynała opierać się na spekulacji i coraz bardziej oddalała się od faktycznego życia. Właśnie to postanowił zaatakować Ockham. W swych rozważaniach był radykalnym nominalistą – twierdził, że pojęcia istnieją jedynie jako pewne cechy umysłu i są użyteczne w komunikacji, nie mają jednak oddzielnego bytu, jak chcieli realiści. Nie możemy odkryć żadnych cech szczególnych czyniących na przykład człowieka. O uznaniu kogoś za człowieka decyduje jedynie użycie języka. Ze swoim nominalizmem wiązał swój radykalny sprzeciw wobec komplikowania systemów wyjaśniania świata i doświadczenia. Uważał, że jeżeli mamy dostępne dwie teorie równie dobrze wyjaśniające daną klasę zjawisk, to należy wybrać i posługiwać się tą z nich, która jest prostsza. Ta zasada heurystyczna jest nazywana obecnie, od jego nazwiska, brzytwą Ockhama (choć była formułowana wcześniej w rozważaniach filozoficznych, nigdy wcześniej tak radykalnie). Po swojej śmierci został oficjalnie zrehabilitowany przez papieża Innocentego VI.

Czemu tak długi wstęp o zapomnianej doktrynie filozoficznej w recenzji jak najbardziej praktycznego podręcznika terapii poznawczo-behawioralnej? Otóż dostrzegam wiele podobieństw pomiędzy ujednoliconym protokołem terapeutycznym zaproponowanym przez Davida H. Barlowa i jego współpracowników a nominalistycznym programem średniowiecznego filozofa i zakonnika. Ponadto, wyrażam obawy, że współczesna, klasyczna terapia poznawczo-behawioralna (w tekście będę posługiwał się na jej oznaczenie skrótem TPB) zaczyna niebezpiecznie zbliżać się do schyłkowej scholastyki i podobnie jak ona zaczyna żywić się sama sobą. Wreszcie, zastanawia mnie recepcja pracy Barlowa. Współczesną formą ekskomuniki często staje się przemilczanie albo normalizacja przełomowych programów badawczych. Będę argumentował, że praca Barlowa i współpracowników nie zasługuje na to.

TRANSDIAGNOSTYCZNA TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA ZABURZEŃ EMOCJONALNYCH Ujednolicony protokół leczenia Poradnik

Co jest tak przełomowego w pozycji wydanej przez Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne? Po pierwsze, transdiagnostyczne podejście do leczenia zaburzeń emocjonalnych. Początkujący, ale i doświadczeni terapeuci poznawczo-behawioralni często stykają się z problemem, który wyrażają słowami: „od czego mam zacząć terapię?”. Problem ten pojawia się wówczas, gdy mamy do czynienia z osobami spełniającymi więcej niż jedno rozpoznanie zaburzeń psychicznych, co w praktyce klinicznej jest raczej normą niż wyjątkiem. Wtedy pojawia się pytanie, od wdrożenia jakiego konkretnego protokołu rozpocząć pracę terapeutyczną. Najczęściej na superwizjach zaleca się w takim przypadku żonglowanie różnymi protokołami, co jest rozwiązaniem racjonalnym, choć narażonym na krytykę odejścia od prowadzenia terapii opartej na dowodach naukowych. Między innymi ta konstatacja tkwi u podłoża Transdiagnostycznej terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń emocjonalnych. Ponadto David H. Barlow i jego współpracownicy zauważyli, że wiele protokołów terapeutycznych zasadniczo opisuje podobne umiejętności psychologiczne. Oczywiście, pojawiają się one w różnych układach, kolejnościach czy konstelacjach, jednak wydaje się, że wszystkie protokoły TPB są do siebie podobne (często prowadzi to do znużenia studentów i studentek w trakcie czteroletnich kursów terapii poznawczo-behawioralnej, którzy od pewnego momentu stykają się na wykładach wciąż z tymi samymi treściami, podawanymi przez różnych wykładowców i wykładowczynie w zmienionych układach).

Rewolucyjność Barlowa w tym kontekście polega na podaniu bardzo prostej konceptualizacji problemów zdrowia psychicznego, która może odnosić się do wielu (jeżeli nie wszystkich) zaburzeń emocjonalnych. Zaburzenia emocjonalne to wszystkie te jednostki chorobowe, które charakteryzują się tym, że osoba nimi dotknięta przeżywa silny, nieprzyjemny afekt, którego nie akceptuje i pod jego wpływem podejmuje zachowania służące znalezieniu ulgi. W definicji tej mamy trzy komponenty, na które kieruje się uwaga terapeutów poznawczo-behawioralnych pracujących transdiagnostycznie. Po pierwsze, silny negatywny afekt. Wydaje się, że jest to cecha silnie uwarunkowana biologicznie, od której trudno uciec. Część z nas jest silniej lękowa, depresyjna, ma wyższy próg pobudzenia etc. To rozumienie biologicznej podatności na silne emocje łączy Barlowa na przykład z bio-psycho-społecznym rozumieniem powstawania zaburzeń typu border-line, zaproponowanym przez Marshę Linehan. Jeżeli to założenie jest prawdziwe, to celem terapii przestaje być ograniczenie afektu – jak było we wcześniejszych programach TPB. Po drugie – brak akceptacji emocji. Wiąże się on z trzema problemami psychologicznymi. Po pierwsze, błędną meta-poznawczą oceną przeżywania emocji (która każe nam wierzyć, że emocje są czymś złym, niechcianym, prowadzącym do problemów etc.). Błędna ocena metapoznawcza wiążę się często z brakiem elastyczności poznawczej. Osoby cierpiące na zaburzenia emocjonalne traktują swoje myśli i oceny ze śmiertelną powagą, co często prowadzi do problemów. Jeżeli bowiem zmuszam swój umysł do wydania prawdziwych osądów w związku ze sprawami, co do których nie mogę mieć żadnej pewności (na przykład do przewidywania przyszłości albo rozważania nad ostatecznymi ocenami jakichś zdarzeń etc.), doprowadzam go do jałowego wysiłku i frustracji. Brak akceptacji emocji wiąże się również z małą umiejętnością skupienia się na tu i teraz. Osoby mające ten problem najczęściej zatapiają się rozmyślaniach o przeszłości (robią to z powodu płonnej nadziei na wyciągnięcie nauki z uprzednich błędów, choć zamiast nauki wyciągają z niej jedynie niekończącą się samokrytykę) lub przyszłości (aby nastawić się na możliwe, choć niepewne tragedie, czym nic nie zmieniają, a psują sobie nastrój). Z tej konceptualizacji wynikają dwa cele terapeutyczne: zwiększenie elastyczności psychologicznej (służą temu między innymi różne techniki poznawcze) oraz nauka umiejętności bycia tu-i-teraz – innymi słowy nauka uważności.

Brak akceptacji emocji prowadzi do zachowań, które mają rozładować silny, a niechciany afekt. Zachowania te przybierają postać bądź to zachowań emocjonalnych (w których reagujemy impulsywnie i zgodnie z emocją – wybuchamy złością, wielokrotnie przepraszamy, aby pozbyć się wstydu etc.), bądź szerokiej klasy zachowań unikowych, gdy robimy wszystko, żeby nie czuć nieprzyjemnych emocji (może to być unikanie jawne, gdy rezygnuję z pójścia na przyjęcie, żeby nie odczuwać lęku; dyskretne, gdy staram się zmniejszyć poziom dyskomfortu, tkwiąc w nieprzyjemnej sytuacji – na przykład poprzez niepatrzenie w oczy w trakcie rozmowy; poznawcze, gdy staram się zająć swoje myśli czymś przyjemnym, żeby nie zamartwiać się innymi treściami; czy wreszcie korzystanie z sygnałów bezpieczeństwa, a więc różnych przedmiotów czy form zapewnień – na przykład leki uspakajające w torebce). Na krótką metę każde z tych zachowań jest racjonalne. Nikt z nas nie chce czuć się źle, a wszystkie te zachowania prowadzą do szybkiego rozładowania dystresu. Niestety, na dłuższą metę mogą prowadzić one do podtrzymywania problemu. Po pierwsze, potwierdzają one wszystkie negatywne przekonania meta-poznawcze o emocjach, a tym samym zwiększają chęć ich tłumienia. Po drugie, powodują, że emocje wtórne powstające na bazie emocji pierwotnie przeżywanych stają się jeszcze bardziej nieprzyjemne. Po trzecie wreszcie, często oddalają nas od takiego życia, jakie w rzeczywistości chcielibyśmy prowadzić. Jeżeli tak, to terapia poza wzrostem umiejętności bycia tu-i-teraz, umiejętności akceptacji i elastyczności psychologicznej ma prowadzić również do nauki nowych form zachowań, które są z jednej strony trudniejsze, ale drugiej zapewniają większy komfort życia w przyszłości. A zatem w transdiagnostycznym protokole leczenia zaburzeń emocjonalnych pojawiają się również rozdziały o zachowaniach emocjonalnych oraz o ekspozycji na nieprzyjemne emocje (czyli o podejmowaniu działań, mimo nieprzyjemnych emocji).

TRANSDIAGNOSTYCZNA TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA ZABURZEŃ EMOCJONALNYCH Ujednolicony protokół leczenia Podręcznik terapeuty

Generalnie, realizując protokół stworzony przez Barlowa, postępujemy zgodnie z procedurą zebraną w piękną metaforę budowy domu. Na początku zaczynamy od fundamentów, czyli wzmocnienia motywacji u osoby, z którą pracujemy. Na tym etapie autorzy protokołu odwołują się do koncepcji dialogu motywującego i proponują, między innymi, stworzenie wspólnie z klientem/klientką listy za i przeciw terapii oraz za i przeciw utrzymaniu status quo. Bilans decyzyjny jest często przydatną techniką, zwłaszcza w stosunku do osób, które – odwołując się do transteortycznego modelu zmiany Prochasky i DiClemente – podjęły decyzję. W tej fazie bilans pozwala na utwierdzenie się w tej decyzji. Natomiast w przypadku osób w fazie kontemplacji bilans może tę kontemplację jedynie pogłębić – klienci widzą wówczas wszystkie argumenty, co jedynie pogłębia frustrację kontemplacją i może nie być pomocne. Warto o tym pamiętać, realizując protokół.

Parter – to psychoedukacja o emocjach, pierwsze piętro – nauka umiejętności uważności, drugie piętro – nauka umiejętności tworzenia innych punktów widzenia (elastyczność psychologiczna), tolerowania nieprzyjemnych doznań fizycznych związanych z przeżyciami emocjonalnymi oraz przeciwdziałania emocjonalnym zachowaniom. Terapię wieńczą procedury ekspozycyjne, to jest zachęcanie pacjentów/pacjentek do angażowania się w wartościowe działania wraz z przeżywaniem nieprzyjemnych emocji.

Barlow i jego współpracownicy w wielu artkułach pokazali skuteczności swojego podejścia. Jeżeli zaś mamy do czynienia z dwoma konkurencyjnymi podejściami w leczeniu tych samych zaburzeń – klasycznymi podejściami TPB czy ujednoliconym protokołem transdiagnostycznej terapii poznawczo-behawioralnej leczenia zaburzeń emocjonalnych, to stosując brzytwę Ockhama należy wybrać prostsze podejście. To właśnie czyni książki wydane przez Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne tak rewolucyjnymi.

Na koniec tej recenzji jedna przestroga i wyjaśnienie, dlaczego mimo swojej niechęci do protokołów terapeutycznych ten akurat polecam. Protokoły terapeutyczne są przydatne z wielu różnych względów. Po pierwsze, zapewniają jakąś formę kontroli przebiegu terapii oraz ocenę jej skuteczności. Są silnie związane z projektem badawczym, jaki od początku towarzyszy TPB, mającym za zadanie uzasadnić w naukowy sposób jej skuteczność. Projekt ten oparty jest na ścisłej analogii między procedurą terapeutyczną i procedurą medyczną. Przyjęcie tej analogii pozwala na stosowanie tych samych procedur badawczych w odniesieniu do skuteczności psychoterapii, co w naukach medycznych. (Analogia ta jednak jest przez część badaczy podważana). Po drugie, początkującym terapeutom i terapeutkom mogą nieść ulgę i dawać większe poczucie sprawstwa związane z przekonaniem, że dzięki protokołom wiedzą dokładnie, co mają „robić” z klientem/klientką. Są mapą drogową ułatwiającą poruszanie się. Warto jednak pamiętać, że to, co może nieść ulgę, może również prowadzić do problemów. Silne przywiązanie się do protokołu może obniżać elastyczność psychologiczną oraz umiejętność bycia tu-i-teraz i adekwatnego reagowania na potrzeby osoby w gabinecie. Tym samym terapeuci i terapeutki tracą umiejętność modelowania elastyczności psychologicznej, co może prowadzić do gorszych efektów terapii. Protokół Barlowa wydaje się temu zapobiegać, jego autorzy wielokrotnie powtarzają, że przedstawiona kolejność i długość poszczególnych modułów może ulegać zmianie. Z pewnością książka wydana przez GWP daje znakomity materiał dla osób pragnących realizować na przykład grupowe warsztaty umiejętności psychologicznych. Rekomenduję rozpoczęcie lektury od Poradnika, Podręcznik terapeuty traktując jako pozycję uzupełniającą pozwalającą odnaleźć się w pewnych trudnościach (choć na pewno nie wszystkich!), jakie mogą pojawić się w trakcie terapii.

Generalnie odczytuję ducha Transdiagnostycznej terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń emocjonalnych, jako pozycję atakującą sformułowanie: „radzić sobie z emocjami”. W rzeczywistości sformułowanie to oznacza: 1. Nie odczuwać określonych emocji albo 2. Zachowywać się pod wpływem emocji w sposób, który prowadzi do niechcianych konsekwencji. Ponieważ nie możemy przestać odczuwać emocji (przynajmniej bez potężnej interwencji medycznej), pierwsze rozumienie „radzenia sobie z emocjami” jest niemożliwe do wdrożenia. A jeżeli przyjmujemy rozumienie drugie, to od razu widać, że nie o emocje w nim chodzi, a o zmianę zachowania – więc tu również nie ma żadnego „radzenia sobie z emocjami”. Przeżywajmy emocje i działajmy tak jak chcemy, a nie tak jak one nam podpowiadają. I uwolnijmy się od poczucia winy związanego z pojęciem „radzenia sobie z emocjami” – nie można sobie z nimi nie poradzić, tak jak z napisaniem trudnej klasówki z matematyki. Za tę prostotę i trudną naukę podziwiam recenzowane książki.

TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA OPARTA NA PROCESACH Wiedza i kluczowe kompetencje

Dwaj wybitni badacze – Steven C. Hayes i Stefan G. Hofmann – stworzyli książkę przełomową, która łączy korzyści płynące z różnych modeli w ramach terapii poznawczo-behawioralnej, w tym nurtów tak zwanej trzeciej fali. Jest to pierwsza tak wszechstronna publikacja – zawiera przegląd najważniejszych założeń, dziedzin i obszarów stanowiących teoretyczne fundamenty tytułowego podejścia jako zbioru empirycznie zweryfikowanych terapii, a także szczegółowe omówienie podstawowych kompetencji klinicznych w zakresie interwencji behawioralnych, poznawczych, doświadczeniowych oraz opartych na akceptacji i uważności… Więcej na stronie Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego / GWP

Zapraszamy także do lektury recenzji autorstwa Konrada Ambroziaka:

Na samym początku warto wspomnieć dwa słowa o redaktorach tego tomu. Steven C. Hayes jest jednym z twórców teorii ram relacyjnych i terapii akceptacji i zaangażowania. Uważa się za kontynuatora i odnowiciela tradycji behawioralnych w psychologii oraz jest znanym i barwnym krytykiem klasycznego podejścia proponowanego przez terapię poznawczo-behawioralną. Stefan G. Hofmann jest wybitnym badaczem skuteczności terapii poznawczo-behawioralnych (pisał rozdział o poznawczym modelu napadów paniki do książki Mark A. Reinecke i David A. Clarka) oraz badaczem emocji i przetwarzania emocjonalnego. Taka współpraca redaktorów (na pierwszy rzut oka – egzotyczna) może w czytelnikach i czytelniczkach tomu Psychoterapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach wzbudzać zainteresowanie i niepewność, co do treści, jakie znajdą w książce. I faktycznie, po uważnej lekturze tej pozycji muszę przyznać, że nowa pozycja wydana przez GWP jest pozycją rewolucyjną… Więcej na stronie ACBS Polska